Trap niet in de vijf valkuilen

Goed onderzoek naar de oorzaken van incidenten en calamiteiten

De behoefte aan goed onderzoek naar basisoorzaken van calamiteiten en incidenten wordt groter. Dat merken we althans aan aanvragen voor het uitvoeren van onafhankelijk calamiteiten onderzoek en aan aanvragen voor PRISMA trainingen. Misschien komt dat doordat de Inspectie hogere eisen stelt aan de kwaliteit van interne onderzoeken, of doordat in diverse normen steeds meer aandacht komt voor retrospectieve analyses, of doordat instellingen steeds meer het belang inzien van het nemen van maatregelen om herhaling van incidenten te voorkomen.

Het uitvoeren van goed onderzoek lijkt makkelijker dan het is. Op papier is het niet zo ingewikkeld om directe oorzaken van een incident te benoemen en om vervolgens de oorzaken van de oorzaken in kaart te brengen tot je bij de basisoorzaak bent.In de praktijk gaat er echter veel mis bij dit soort onderzoek met als gevolg dat vergelijkbare incidenten zich nogmaals voordoen.

In dit artikel noemen we een vijftal valkuilen voor het uitvoeren van een basisoorzaken onderzoek en hoe daar mee om te gaan.

Valkuil 1 ‘het duurt te lang’

Een goed onderzoeksverslag bevat een zo nauwkeurig mogelijk chronologisch feitenrelaas. Wat is er precies gebeurd, welke omstandigheden speelden een rol en hoe dachten en handelden de betrokkenen rondom het incident. Soms duurt het te lang voordat een onderzoek wordt gestart.

Naar mate er meer tijd zit tussen incident en onderzoek, wordt het steeds moeilijker om de feiten te reconstrueren. Betrokkenen gaan elkaar steeds meer tegenspreken.

Een ander fenomeen, bekend uit de psychologie, is dat mensen behoefte hebben aan een logische verklaring voor hun eigen handelen. Naarmate er meer tijd overheen gaat ontstaat er een steeds comfortabelere uitleg. De urgentie wordt minder,  de te interviewen betrokkenen gaan over tot de orde van de dag en het wordt steeds moeilijker om tijd vrij te maken voor het onderzoek. 

Het is dus zaak om het onderzoek zo snel mogelijk te starten. Zeker bij ernstige incidenten en calamiteiten. Dat lukt alleen als direct bij de melding van het incident de ernst en de kans op herhaling vastgesteld wordt.

Bij incidenten met een hoog-risico wordt vervolgens zo snel mogelijk een onderzoek gestart. Daarnaast moet het onderzoek een hoge status krijgen, bijvoorbeeld doordat iemand hoog in de hiërarchie optreedt als opdrachtgever en troubleshooter.

Valkuil 2 ‘meningen en feiten onvoldoende gescheiden’

Alleen al het opbouwen van een chronologisch feitenrelaas is lastig. Het lijkt eenvoudig, je bestudeert relevante documenten en je interviewt betrokkenen. Van de interviews worden verslagen gemaakt. Deze verslagen geven elk een interpretatie van de werkelijkheid weer. Betrokkenen kijken verschillend tegen de zaak aan en komen met verklaringen voor hun handelen die niet perse kloppen. Tijdens een door ons uitgevoerd onderzoek naar een medicatie-incident bleek dat de verpleegkundige niet op het etiket van het medicijn had gekeken. Op de vraag waarom zij dit niet gedaan had kwam zij in twee gesprekken met verschillende motieven.

De informatie uit de verslagen kan dus niet één op één als feitelijk in het chronologisch feitenrelaas overgenomen worden. Strijdigheden moeten zoveel mogelijk uitgezocht worden en als dat niet lukt, dan moeten zij als verschillende interpretaties weergegeven worden.

Valkuil 3 ‘te veel begrip’

Onderzoekers vragen nog al eens onvoldoende door. Dat komt dan vaak omdat zij bang zijn dat het onderzoek pijnlijk wordt voor de geïnterviewde. Maar het komt ook doordat zij zich soms te veel vereenzelvigen met hun gespreksgenoot en redeneren: ‘ja, dat zou ik ook zo doen’. Een onderzoeksgesprek vraagt om een professionele houding. De interviewer is vriendelijk maar doortastend. Er is nog al eens sprake van emotie, zeker als het een ernstig incident betreft. Het is goed om dat een plek te geven, bijvoorbeeld door te zeggen: ‘ik kan me voorstellen dat dit flink aan is gekomen’. Het is ook belangrijk om steeds te benadrukken dat dit type onderzoek kan helpen om herhaling van een dergelijke situatie te voorkomen. Maar vervolgens moet je als onderzoeker wel de diepte in durven te gaan, ook al haalt dat de ander uit zijn of haar comfortzone .

Te veel begrip kan ook komen doordat je de omstandigheden zo goed kent dat je je al bij voorbaat neerlegt bij een schijnbaar gegeven onoplosbare situatie. Bijvoorbeeld: ‘Bij ons werkt de facilitaire dienst nu eenmaal erg traag, daar is niets aan te doen’.  Voor onderzoekers die deel uit maken van een sociaal systeem, is het vaak niet zo makkelijk om patronen van dit sociale systeem te herkennen.

Valkuil 4 ‘te haastig concluderen’

Bij de basisoorzaak methodiek gaat het om het steeds weer onderzoeken waarom een oorzaak zich heeft voorgedaan. Net zo lang tot er geen relatie meer aantoonbaar is met het te onderzoeken incident of tot de onderliggende oorzaak echt niet meer te beïnvloeden is door de organisatie.

In een instelling worden volgens een vaste methodiek urgentiebepalingen uitgevoerd op telefonisch gemelde zorgvragen. Er heeft zich een incident voorgedaan als gevolg van het onvoldoende consequent toepassen van de binnen de instelling gehanteerde uitvraagmethodiek. De vraag is nu wat er voor gezorgd heeft dat de betreffende medewerker de methodiek niet gevolgd heeft. De medewerker geeft aan dat dit komt doordat zij aan het einde van de dienst minder scherp is. De onderzoekscommissie adviseert in eerste instantie om de lengte van de dienst te beperken. In tweede instantie besluit de commissie te onderzoeken of de uitvraagmethodiek aan het begin van de dienst inderdaad beter gehanteerd is dan aan het einde van de dienst. Dit blijkt niet het geval te zijn. Waarom de uitvraagmethodiek niet gevolgd is, is dus nog steeds niet beantwoord. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of het één medewerker is die de uitvraagmethodiek niet consequent hanteert of dat het om meerdere medewerkers gaat.

Indien dat laatste het geval is kan onderzocht worden over een overeenkomst is tussen die medewerkers. Daarnaast kan onderzocht worden wat de invloed is van de techniek, de arbeidsomstandigheden en de rol van het management. Kortom, meestal zijn er meerdere oorzaken en vaak liggen ze dieper dan in eerste instantie wordt gedacht.       

Valkuil 5 ‘advies te vaag’

Het komt helaas ook vrij vaak voor dat de adviezen van onderzoekscommissies te vaag en te vrijblijvend zijn. Natuurlijk is het aan het relevante management om maatregelen te bepalen maar het management mag best ondersteund worden met concrete adviezen.

Een voorbeeld. In een instelling gaat er nog al eens iets mis doordat medewerkers zich niet aan procedures houden. Uit het onderzoek blijkt dat vooral medewerkers die al langer in dienst zijn, er zich op voor staan dat ze de procedures niet meer doornemen, juist omdat zij al zoveel ervaring hebben. Dit is bekend bij het management en het management accepteert deze situatie omdat zij niet ‘als politieagent’ wil optreden richting zorgprofessionals. De onderzoekscommissie die zowel begrip heeft voor het standpunt van de ervaren medewerkers als voor het management adviseert het management om in het werkoverleg nogmaals het belang van het volgen van de procedures te benadrukken. Het management neemt het advies over maar na verloop van tijd blijkt dat een aantal medewerkers zich nog steeds niet aan de procedures houdt met vergelijkbare incidenten als gevolg.

Het uitvoeren van een goed onderzoek naar basisoorzaken en calamiteiten is niet eenvoudig en vereist kennis van onderzoeksmethodologie en in het verkrijgen van de vaardigheid in het toepassen er van. Daarnaast is het nemen van goede maatregelen een vak apart. In het artikel ‘Van auditbevindingen naar verbetermaatregelen’ in deze Walvisgeluiden staan een aantal tips die ook toepasbaar zijn voor verbetermaatregelen naar aanleiding van incidentenonderzoek. Ook in de volgende Walvisgeluiden zullen we aandacht besteden aan het implementeren van verbetermaatregelen.

« Terug naar de Walvisgeluiden