Het incidentenproces:
haal er meer uit

We zien allemaal wel in dat het belangrijk is om incidenten te signaleren, te melden en af te handelen, maar oei, wat gaat het vaak moeizaam en wat moet je er als leidinggevende en/of kwaliteitsmedewerker hard aan trekken. Walvis ConsultingGroep heeft de laatste jaren verschillende organisaties begeleid bij het optimaliseren van het incidentenmanagement proces en bij het uitvoeren van Prisma analyses. Op basis van de opgedane ervaringen willen we u graag wat tips meegeven.

Wellicht herkent u zich ook in onze ervaringen?

• Het aantal meldingen kan per afdeling enorm verschillen, bij de ene afdeling is er sprake van een sterke meldcultuur terwijl er bij een andere vergelijkbare afdeling nauwelijks incidenten worden gemeld;
• Er zijn op enig moment zoveel incidentmeldingen dat het lastig wordt om te bepalen welke incidenten grondig onderzocht moeten worden en welke niet;
• Bij de behandeling van incidenten ontbreekt het vaak aan goede analyse van basisoorzaken;
• Er is vaak weinig inzicht in de mate waarin de genomen verbetermaatregelen daadwerkelijk effectief zijn;
• Het ontbreekt de periodiek bijeenkomende incidentencommissie of FOBO-commissie vaak aan goede basisinformatie;
• Er worden nog al eens verschillende systemen naast elkaar gehanteerd voor het melden van incidenten met betrekking tot clienten, met betrekking tot medewerkers, specifiek voor agressie meldingen of voor ongewenste situaties;
• Het lijkt wel alsof de Inspectie voor de Gezondheidszorg steeds kritischer wordt over door de instelling aangeleverde onderzoeksrapporten naar aanleiding van calamiteiten;
• Het is vrijwel niet aantoonbaar dat procedures voor het behandelen van incidentmeldingen écht bijdragen aan het voorkomen van herhaalincidenten.

4 tips voor een effectiever incidentenproces

Als u iets herkend in onze ervaringen, dan kunt u misschien gebruik maken van een aantal van de onderstaande tips.

Tip 1. Beloon het meldgedrag

Als u de meldingsbereidheid bij medewerkers wilt verhogen, kunt u zich beter richten op het belonen van meldgedrag dan op het benadrukken van de regels rond het melden en op het belang van melden. In het artikel ‘Gedragsverandering: een ABC-tje’ in deze Walvisgeluiden leest u meer over het beïnvloeden van (meld)gedrag.

Tip 2. Categoriseer de incidenten, bijvoorbeeld door een indeling naar de mate van het risico

Bepaal bij elke melding of het een melding is met een laag, midden of hoog risico en behandel de melding verschillend naar het type risico. Door deze risico-indeling kunt u zich meer richten op de daadwerkelijke risico’s en krijgt elk incident de aandacht die het verdient.

Deze categorisering kan prima op lokaal niveau (door leidinggevenden en medewerkers) worden uitgevoerd mits de methode voor het indelen eenvoudig en concreet is.

Tip 3. Investeer in de kwaliteit van het basisoorzaak onderzoek.

Het onderzoeken van basisoorzaken is essentieel om maatregelen te kunnen nemen waarmee vergelijkbare incidenten kunnen worden voorkomen. Maar een goed basisoorzaak onderzoek is vaak minder makkelijk dan het lijkt. Soms is er sprake van ‘jumping to conclusions’ en vaak is er sprake van blinde vlekken en oogkleppen  bij het onderzoek. Het goed trainen van (op zijn minst een aantal) medewerkers in het uitvoeren van basisoorzaak analyses, bijvoorbeeld via de Prismamethode, is een must.

Tip 4. Evalueer periodiek de effectiviteit van het incidentenproces

Het proces voor het managen van incidenten, is een proces dat regelmaat aandacht en onderhoud nodig heeft. Het is daarom van belang dat het hoger management tijdens de systeembeoordeling (managementreview/directiebeoordeling) een uitspraak doet over de effectiviteit van het incidenten behandelingsproces. Bij een systeembeoordeling gaat het niet alleen maar om de inhoud, bijvoorbeeld een analyse van veel voorkomende incidenten. Het gaat er juist ook om dat het hoger management conclusies trekt en verbeteracties bepaalt ten aanzien van de methodiek.

Het gaat daarbij om vragen als:

• Wat is het verschil in meldgedrag tussen afdelingen? Hoe zit het met de meldcultuur?

• Wat is de kwaliteit van de oorzaakanalyses?

• Worden maatregelen echt zonder onnodig uitstel doorgevoerd?

• Worden maatregelen voldoende geverifieerd?

• Levert de procedure daadwerkelijk een bijdrage aan het voorkomen van herhaling van vergelijkbare incidenten?

 Door het stellen en beantwoorden van dit soort vragen staat de incidentenbehandeling periodiek in het centrum van de aandacht.

« Terug naar de Walvisgeluiden