Neem de tijd ....
om echt te verbeteren
"Tijd? Ik heb helemaal geen tijd” zei de houthakker met de botte bijl. “Zeker niet om op mijn gemak mijn bijl te gaan slijpen, ik moet hakken”.
En toch is dat nu net het nut van een kwaliteits- of veiligheidsmanagement systeem. Néém de tijd. De tijd om te beoordelen of werkroutines handiger kunnen. De tijd om oorzaken van incidenten en klachten echt weg te nemen om zo herhaling ervan te voorkomen. Dingen die steeds weer niet goed gaan, vragen tijd, vragen aandacht, kosten energie en maakt dat we het alleen maar extra druk krijgen.
In deze Walvisgeluiden krijgt u van ons daarom twee tips, gericht op het voorkomen van herhaling van zaken die niet lekker lopen, om zo op termijn tijd te winnen.
Tip 1 De ‘check-act audit’
Bij veel instellingen word er nog veel op conformiteit geaudit: doen we wel wat er op papier staat. Laten we eens een 'check-act thema' auditronde organiseren. We brengen eerst samen met het auditteam in kaart waar we een ‘check/act’ zouden mogen verwachten. Een check is een evaluatie of meting. Een act is het nemen van een maatregel. In veel gevallen is er een act mogelijk op zowel incidenteel als op structureel niveau. Bij de ‘check-act’ audit durven we allerlei details over te slaan maar brengen we wel het verbetervermogen van de organisatie in kaart.
Bijvoorbeeld:
- We willen weten of onze communicatiestructuur wel effectief is. We zouden dan kunnen bekijken of een bepaald overleg leidt tot besluitvorming en concrete acties en of de uitvoering van die acties goed bewaakt worden (incidentele niveau). We kunnen ook bekijken of alle overlegvormen systematisch geëvalueerd worden (structurele niveau).
- We willen weten of een intake en eerste beoordeling van de zorg- of hulpvraag van een nieuwe cliënt leidt tot het aanbieden van de juiste zorg of dienstverlening. We kunnen onderzoeken of daar in een bepaalde casus sprake van was en indien dit niet het geval was of de zorg of hulpverlening is aangepast (incidentele niveau). We kunnen ook bekijken of de oorzaken van mismatches echt goed onderzocht worden en of de feedback van zorg-/hulpverleners naar de medewerkers die de intake en de eerste beoordeling doen, structureel goed is georganiseerd en waar nodig leidt tot verbeteringen van het intakeproces en zorgproces als geheel (structurele niveau).
- We willen weten of de uitvoering en voortgang van een jaarplan voldoende bewaakt wordt (incidentele niveau), maar ook of er sprake is van een methodiek voor het bewaken van jaarplannen via een effectief rapportagesysteem (structurele niveau).
- We willen weten of auditbevindingen voldoende leiden tot het nemen van verbetermaatregelen. Dat kunnen we doen met betrekking tot een bepaalde in het verleden uitgevoerde audit (incidentele niveau). We kunnen ook onderzoeken of er sprake is van een methodiek voor het goed onderzoeken van oorzaken van auditbevindingen en daarnaastof er sprake is van het goed bewaken van de afhandeling van auditbevindingen.
Tip 2 Onderzoek basisoorzaken van veiligheidsincidenten
Als het lukt om de oorzaak van cliëntveiligheidsincidenten te achterhalen kunnen we gericht maatregelen nemen om herhaling ervan te voorkomen. En dat bespaart niet alleen veel tijd in de toekomst maar ook heel veel ellende.
Dit lijkt makkelijker dan het is. Als achterliggende oorzaken gemakkelijk herkenbaar zouden zijn, dan zouden betreffende incidenten zich waarschijnlijk niet eens hebben voorgedaan.
Wij voeren regelmatig basisoorzaakanalyses uit en trainen aspirant onderzoekers in het uitvoeren van dergelijke onderzoeken. Daarbij komen we allerlei casuïstiek tegen waaruit blijkt dat het onderzoeken van basisoorzaken vaak lastiger is dan het in eerste instantie lijkt. Dat komt nog al eens door blinde vlekken of door redeneerfouten bij de onderzoeker.
Blinde vlekken
Een volgend geval is een typisch voorbeeld van een blinde vlek bij de onderzoeker.
Bij een verpleeghuis is er een onderzoek uitgevoerd naar het relatief hoge aantal valincidenten op een bepaalde afdeling. De belangrijkste conclusie is dat dit wordt veroorzaakt door het feit dat er op deze afdeling relatief veel ambulante ouderen verblijven.
Het is best mogelijk dat er een relatie is tussen ‘oud/ambulant’ en veel vallen maar het is de vraag of de basisoorzaak voldoende onderzocht is. Uit nader onderzoek blijkt dat vrijwel alle valincidenten zich in één ruimte hebben voorgedaan. In die ruimte verblijven veelal nieuwe cliënten en ligt er zeil op de vloer terwijl er in de andere ruimten tapijt op de vloer ligt. Tevens blijkt uit nader onderzoek dat cliënten vaak kousen aan hebben in bed en dat de bedden in de instelling hoger zijn dan de meeste bedden in een thuissituatie.
‘Jumping to conclusions’
In het volgende voorbeeld lijkt er sprake te zijn van een iets te snelle conclusie.
Er heeft een onderzoek plaatsgevonden naar de oorzaken van een medicatiefout. De betrokken verpleegkundige geeft aan het verkeerde medicijn te hebben toegediend omdat zij het etiket op de verpakking niet goed had gelezen. Zij geeft aan dat dat kwam doordat zij een grote werkdruk ervoer door de reorganisatie op de afdeling. De onderzoeker heeft deze verklaring als oorzaak overgenomen in zijn rapport.
Pas na diverse gesprekken met andere betrokkenen en grondige bestudering van documentatie blijkt dat het medicatieprotocol een ernstige fout bevat en dat dát een veel meer voor de hand liggende oorzaak is voor de ervaren werkdruk.
Zo ervaren we keer op keer dat voor het uitvoeren van een goed onderzoek naar basisoorzaken het vereist is dat er niet alleen voldoende inzicht is in de te gebruiken analysetechnieken inclusief de valkuilen, maar ook dat interviewtechnieken moeten worden beheerst.
Opzij, opzij, opzij
"Opzij, opzij, opzij,
maak plaats, maak plaats, maak plaats,
We hebben ongelofelijke haast."
Herman van Veen zong het al in 1979.
Maar als we goed kijken waar we onze tijd aan besteden, dan kunnen we niet anders dan concluderen dat we heel veel tijd stoppen in het steeds weer blussen van dezelfde brandjes. Als we die brandjes nu eens voorgoed weten uit te doven, zouden we dan niet wat meer tijd overhouden?
Waarmee kunnen we u helpen?
Wilt u kosteloos van gedachten wisselen? Een offerte aanvragen? Bel of mail ons!
085 87 80 640
Ontvang ca. 8x per jaar onze Walvisgeluiden met praktische informatie en tips
Als bonus ontvangt u het e-book 'Praktisch Kwaliteismanagement', 60 pagina's boordevol tips en informatie over veiligheid, kwaliteit, audits en nog veel meer.
Op zoek naar praktische informatie en tips?
Klik HIER om u aan te melden voor de Walvisgeluiden!
En ontvang iedere maand tips en informatie om kwaliteit en veiligheid net iets gemakkelijker en leuker te maken!
Als bonus sturen wij u gratis het E-boekje: 'Praktisch Kwaliteitsmanagement',
met 60 pagina's boordevol tips en informatie over kwaliteit, veiligheid, audits en nog veel meer!
Waar kunnen we ú bij helpen?
Wilt u kosteloos van gedachten wisselen over uw situatie en antwoorden krijgen op uw vragen of wilt u een offerte aanvragen?
Stuur een e-mail naar: info@walviscg.nl
Neem contact op
Kijk in andere Walvisgeluiden
Lees ook andere artikelen
en nieuwsberichten uit de Walvisgeluiden